La fluoroscopia es la «retransmisión en directo» de la radiología: la imagen se forma en tiempo real y un procedimiento intervencionista puede durar minutos, incluso horas. Esa duración distingue a la fluoroscopia de otras modalidades — porque las dosis acumuladas en la piel del paciente pueden alcanzar el umbral de los efectos deterministas (eritema, epilación transitoria). Por eso el control de calidad de la fluoroscopia tiene que sostener ambos extremos: la tasa de dosis no debe superar el límite legal, pero la imagen debe ser lo suficientemente buena para seguir siendo diagnóstica.
¿Por qué es especial la fluoroscopia?
Otras exploraciones son «un solo fotograma»; la fluoroscopia es continua. Decenas de fotogramas por segundo se acumulan a lo largo de minutos. Además, en el trabajo intervencionista el haz puede permanecer mucho tiempo sobre la misma región de piel. El resultado: una dosis en piel acumulada muy por encima de la de una sola radiografía. Por eso el CC verifica tanto que el equipo limita la tasa de dosis como que esa dosis rinde una imagen adecuada.
Límites de tasa de dosis
El parámetro más estrechamente regulado de la fluoroscopia es la tasa máxima de kerma en aire de entrada. Según la normativa de la FDA de EE. UU., el límite para la fluoroscopia normal es 87,3 mGy/min (10 R/min) y para el modo especialmente activado (de alto nivel) 175 mGy/min (20 R/min).1 Estas tasas se miden en posiciones específicas: para un tubo bajo mesa, 1 cm por encima de la mesa; para un arco en C, 30 cm desde el detector de imagen hacia la fuente a lo largo del eje central.1 Las tasas de entrada típicas son 8,7–17 mGy/min (1–2 R/min) para regiones corporales finas y 26–44 mGy/min (3–5 R/min) para el paciente promedio; pueden ser mucho más altas en proyecciones oblicuas/laterales y en pacientes obesos.1
AERC
En fluoroscopia la tasa de exposición se ajusta automáticamente: el control automático de la tasa de exposición (AERC) — antes control automático de brillo (ABC) — procura mantener constante la relación señal-ruido (SNR) de la imagen.1 Cuando el sistema pasa de una región fina a una gruesa, llegan menos fotones al detector; el sensor del AERC lo detecta y ordena al generador aumentar la tasa de exposición. En fluoroscopia continua cambia los mA y kV; en fluoroscopia pulsada, la anchura/altura del pulso y kV.1 Cómo cambian los mA y kV con el grosor del paciente determina directamente el compromiso entre dosis y calidad de imagen — por eso el comportamiento del AERC se verifica en el CC.
Medición de dosis con maniquí
Las tasas de dosis se miden con un maniquí de PMMA equivalente a tejido colocado en el campo y una cámara de ionización delante de él.1 La medición se hace en todos los modos típicos del sistema (magnificación, baja dosis/alto contraste, cine, DSA) y con distintos grosores de PMMA (p. ej. 10, 20, 30 cm); así la dosis de entrada se obtiene como función del grosor del «paciente». Para medir la tasa de dosis máxima, se coloca una lámina de plomo entre el PMMA y el detector; esto lleva el AERC a su salida más alta y permite medir la tasa de exposición máxima sobre la mesa.1
Calidad de imagen
La dosis por sí sola no basta; también se verifica la imagen que esa dosis compra. El CC de la fluoroscopia abarca la resolución de alto y bajo contraste, el retardo de imagen (lag), la distorsión geométrica (distorsión en cojín en los intensificadores de imagen), el contraste y la función de retención de la última imagen (last-image hold). La retención de la última imagen deja el último fotograma en pantalla tras apagar el haz, lo que permite revisar sin dosis — una de las formas más prácticas de reducir la dosis —, por lo que su funcionamiento se verifica en el CC.
Dosis en piel del paciente
En la fluoroscopia intervencionista el riesgo real es la dosis en piel acumulada. Los sistemas modernos muestran el kerma en aire en el punto de referencia y el producto kerma-área (PKA); el CC comprueba que estos indicadores son correctos (están calibrados). En procedimientos largos hay que asegurarse de que la dosis pico en piel no supere los umbrales deterministas. Cómo se definen la dosis en piel, el PKA y los efectos deterministas se aborda por separado: Dosis en fluoroscopia.
¿Quién, con qué frecuencia?
El CC de la fluoroscopia es multinivel. Los técnicos/as u operadores/as hacen los controles diarios y la revisión visual de calidad, y aplican las prácticas de reducción de dosis (colimación, modo pulsado, retención de la última imagen). Los físicos/as médicos/as asumen las mediciones de los límites de tasa de dosis, el rendimiento del AERC, la calidad de imagen y las pruebas geométricas — sobre todo en la aceptación/puesta en servicio, la revisión periódica y tras el servicio técnico. En los sistemas intervencionistas, el/la físico/a también verifica la calibración de los indicadores de dosis al paciente y el protocolo de seguimiento de la dosis en piel.
Referencias
- Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Bölüm 9 (Floroskopi): otomatik doz hızı kontrolü (AERC), eski adıyla otomatik parlaklık kontrolü (ABC) — SNR'yi sabit tutmak için pozlama hızını düzenler (s.292); maksimum giriş hava kerma hızı — normal floroskopi 87,3 mGy/dk (10 R/dk), özel/yüksek seviye 175 mGy/dk (20 R/dk); ölçüm konumları — masa altı tüpte masadan 1 cm yukarı, C-kollu sistemde dedektörden kaynağa doğru 30 cm (s.304–305); tipik giriş hızları 8,7–17 mGy/dk (ince), 26–44 mGy/dk (ortalama hasta) (s.305); PMMA fantom + iyon odasıyla giriş doz hızı ölçümü ve AERC'yi maksimuma sürmek için kurşun levha (Şekil 9-16, s.305). Sayfa numaraları bu baskıya aittir.
- U.S. FDA, 21 CFR 1020.32 — floroskopik ekipman performans standartları ve giriş hava kerma hızı sınırları. accessdata.fda.gov
- Kesin tolerans değerleri ve test sıklıkları ulusal düzenlemeler ile uluslararası protokoller (IAEA, IEC 60601-2-43, AAPM) ve kurum prosedürlerince belirlenir. Hasta cilt dozu, KAP ve deterministik etkiler için bkz. Floroskopide Doz.