Por qué la fluoroscopia es distinta
En radiografía la exposición dura milisegundos; en fluoroscopia, la exposición en tiempo real, continua (o pulsada) se prolonga durante minutos, a veces horas. Por eso la fluoroscopia —especialmente la cardiología intervencionista y la neuroangiografía— plantea un problema de dosis distinto al de otras modalidades: cuando se irradia durante mucho tiempo la misma pequeña zona de piel, pueden aparecer efectos deterministas (con umbral).1
Bushberg afirma con claridad que, en estos procedimientos de dosis alta y tiempo corto, pueden producirse efectos deterministas como lesión cutánea, caída del cabello y catarata; por eso conviene conocer la dosis máxima en piel (peak skin dose), idealmente un mapa de dosis en piel.1
Cómo monitorizamos la dosis
Los sistemas modernos de fluoroscopia intervencionista muestran dos magnitudes clave:
PKA (producto kerma-área). Una cámara de ionización grande situada justo detrás del colimador mide todo el haz. Su salida está en mGy·cm², es decir, la dosis multiplicada por el área irradiada. A igual tasa de dosis, una colimación más amplia da un PKA mayor. Como incluye el área irradiada, el PKA es útil para seguir la carga total de radiación y la exposición global relacionada con el riesgo estocástico. Sin embargo, por sí solo no indica la dosis máxima local en piel; para el riesgo de reacción cutánea deben valorarse conjuntamente Ka,r, la geometría del haz y, cuando esté disponible, un mapa de dosis en piel.1
Kerma en aire acumulado (Ka,r). El sistema muestra el kerma en aire acumulado en un punto de referencia, en mGy. En un fluoroscopio con arco en C, ese punto está sobre el eje del haz, a 15 cm del isocentro hacia el tubo de rayos X.1
Dosis en piel y efectos deterministas
Las reacciones cutáneas son deterministas: el efecto más leve, el eritema transitorio precoz, tiene un umbral de unos 2 Gy, por debajo del cual no se espera efecto alguno. Superado el umbral, la gravedad aumenta con la dosis:2
| Efecto | Umbral aprox. | Aparición |
|---|---|---|
| Sin efecto (por debajo del umbral) | < ~2 Gy | — |
| Eritema transitorio precoz | ≥ 2 Gy | En horas |
| Epilación temporal (caída del cabello) | 3–6 Gy | ~3 semanas después |
| Dermatitis aguda, descamación húmeda, epilación permanente | ~20 Gy (dosis única) | Semanas |
Con la epilación temporal, el cabello vuelve a crecer tras ~2 meses y se completa en 6–12 meses. A ~20 Gy en dosis única (o ~40 Gy a lo largo de 4 semanas), a un eritema intenso le siguen una dermatitis radioinducida aguda y una descamación húmeda, con pérdida permanente del cabello.2
Límites de tasa de dosis
Los límites reglamentarios acotan la máxima tasa de dosis de entrada en piel que puede emitir un sistema. Según Bushberg, el techo típico en modo estándar es de 87,3 mGy/min (10 R/min) de tasa de exposición en la mesa. En casos difíciles (p. ej. pacientes de gran tamaño), un modo de activación especial (de alto nivel) permite hasta 175 mGy/min (20 R/min).13
Reducir la dosis
Bushberg enumera las medidas prácticas más eficaces que reducen la dosis tanto al paciente como al personal:1
- Reducir el tiempo total de fluoroscopia: la palanca más directa.
- Fluoroscopia pulsada a baja frecuencia de pulso. Las frecuencias de imagen seleccionables suelen ser 30, 15, 7,5 y 3,75 FPS. Usar 7,5 FPS en lugar de 30, por ejemplo, reduce la dosis de esa fase al 25 % (7,5/30).1
- Colimación agresiva: reduce el área irradiada (y el PKA) y disminuye la radiación dispersa.
- Geometría: mantenga al paciente cerca del detector y lejos del tubo. A medida que la piel se acerca al tubo, la dosis en piel aumenta bruscamente.1
Para el personal: delantal plomado, protector tiroideo, gafas plomadas, mamparas montadas en techo o mesa; y dar un paso atrás durante el registro de imagen (cuando las tasas de dosis son mayores). Cuando baja la dosis del paciente, baja también la del personal.1
Seguimiento del paciente
En procedimientos con potencial de dosis alta, hay que hacer seguimiento de los pacientes con riesgo de efectos deterministas. Bushberg recomienda fijar un umbral sobre el kerma en aire acumulado (p. ej. 3 o 5 Gy) y organizar el seguimiento de los pacientes que lo superen.1 Como guía internacional, la Publicación 85 de la ICRP aborda la prevención de las lesiones cutáneas en procedimientos intervencionistas.4
- Si Ka,r o la dosis máxima estimada en piel se acerca al umbral del centro, se avisa al equipo durante el procedimiento.
- A partir de ~3 Gy se aconseja informar al paciente y documentar el caso.
- A partir de ~5 Gy se plantean un seguimiento clínico programado y la evaluación de reacciones cutáneas.
- Los umbrales exactos los fija el protocolo del centro, el tipo de procedimiento y las guías vigentes.
Referencias
- Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Bölüm 9 (Fluoroscopy). Atıflardaki sayfa numaraları bu baskıya aittir.
- Bushberg JT, et al. The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd ed., Bölüm 20 (Radiation Biology) — cilt reaksiyonu eşik dozları.
- U.S. FDA. Fluoroscopy / 21 CFR 1020.32 — floroskopik sistemler için hava kerma hızı sınırları ve girişimsel işlemlerde hasta dozu rehberliği. fda.gov
- ICRP Publication 85. Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures. Ann. ICRP 30(2), 2000 — girişimsel işlemlerde cilt yaralanmalarının önlenmesine ilişkin uluslararası rehber. icrp.org