Ne değişti?
Göz merceği için mesleki eşdeğer doz sınırı, ICRP tarafından yılda 150 mSv'den 20 mSv'ye indirildi — 7,5 kat daha düşük.2 Sınır, tanımlı beş yıllık dönemler üzerinden ortalanır ve tek bir yılda 50 mSv aşılamaz.
Bu öneri Avrupa'da bağlayıcı mevzuata da girdi: 2013/59/Euratom direktifi göz merceği sınırını 150 mSv/yıl düzeyinden 20 mSv/yıl düzeyine çekti.3
Katarakt eşiği neden düştü?
Değişikliğin arkasındaki bilim şu: katarakt uzun süre yüksek eşikli bir doku reaksiyonu sayıldı; eşik 2 Gy'in üzerinde kabul ediliyordu. Ancak insan çalışmalarının sayısı ve niteliği arttıkça, 2 Gy'in altındaki dozların da klinik olarak anlamlı katarakt oluşturabildiği görüldü. ICRP 118 bunun üzerine merceğe soğurulan doz eşiğini yaklaşık 0,5 Gy olarak yeniden tanımladı.1
Eşik dörde bölününce, mesleki sınırın da aşağı çekilmesi kaçınılmaz oldu. Mantık şudur: doku reaksiyonlarında amaç, meslek yaşamı boyunca birikimin eşiğe yaklaşmasını dahi engellemektir.
Bir hatırlatma: burada eşdeğer doz (mSv) ile soğurulan doz (Gy) iki farklı büyüklük olarak geçiyor. Sınır mSv, eşik ise Gy cinsinden verilir; X-ışını için sayısal olarak yakın olsalar da aynı şey değildir (bkz. Radyasyon Birimleri).
Kim risk altında?
Cevap net: hastanın yanında, ışın açıkken duran kişiler. Yani ekranın arkasındaki tekniker değil, masanın başındaki uygulayıcı.
Kritik nokta şudur ve sıkça yanlış anlaşılır: girişimsel ekibin aldığı doz, tüpten gelen ana ışın değildir. Hastadan saçılan radyasyondur. Hasta, saçılmanın kaynağıdır (bkz. Saçılma Radyasyonu). Bunun iki sonucu var: radyasyon yandan ve alttan gelir; ve hastanın dozunu düşüren her şey aynı zamanda ekibin dozunu düşürür.
Literatür, korunma önlemleri eksikse girişimsel uygulayıcıların yıllık mercek dozunun 20 mSv'i aşabileceğini bildiriyor — özellikle hem tavan askılı göz paravanı hem kurşun gözlük kullanılmadığında.5 Öte yandan ölçüm serileri geniş bir dağılım gösteriyor: bir seride girişimsel radyoloji hekiminde 14,1 mSv/yıl, teknikerde 9,2 mSv/yıl ölçülmüş ve mevcut iş yükünde sınırın altında kalınmış.5
Bu dağılımın anlamı önemli: sonuç kişiye ve pratiğe bağlı. "Girişimselciler sınırı aşar" demek de "sorun yok" demek de yanlış. Doğru cevap: ölçmeden bilinmez.
Ne gerçekten işe yarıyor?
Etkinlik sırasına göre:
- Tavan askılı kurşun-akrilik göz paravanı. Tek başına en etkili önlem. Doğru konumlandırıldığında — hastanın ışın giriş noktasına yakın, operatörün gözü ile saçılma kaynağı arasında — mercek dozunu belirgin biçimde azaltır. Ama "odada bulunması" yetmez; her işlemde doğru yere çekilmesi gerekir. Sahadaki en yaygın kayıp burasıdır.
- Kurşun gözlük. Paravanın üstüne eklenen ikinci katman. Kritik ayrıntı: yan koruyucusu olmalı. Saçılma yandan geldiği için, yan tarafı açık bir gözlük beklenen korumanın önemli bir kısmını sağlamaz.
- Masa altı kurşun perde ve doğru tüp geometrisi. Tüp masanın altında, dedektör üstte olmalı; ters geometri operatörün yüzünü doğrudan saçılma alanına sokar.
- Mesafe. Ters kare yasası burada da işler; bir adım geri çekilmek beklenenden çok fark yaratır (bkz. Korunmanın Temelleri).
- Hastanın dozunu düşüren her şey. Pulslu floroskopi, düşük doz hızı modu, son görüntü tutma, sıkı kolimasyon, gereksiz büyütmeden kaçınma, floroskopi süresini kısaltma. Bunlar hem hastayı hem ekibi korur — ayrıntısı Floroskopi ve Girişimsel Doz yazısında.
Yaka dozimetresi neden yetmez?
Burası fizikçi tarafının en pratik katkısı.
Mercek dozunu doğru izlemek için ilgili işletimsel büyüklük Hp(3)'tür — yani 3 mm derinlikteki eşdeğer doz. Rutinde kullanılan dozimetreler ise genellikle gövde için Hp(10) ya da cilt için Hp(0,07) verir.
Pratik sonuçlar:
- Önlüğün altındaki gövde dozimetresi mercek dozunu tahmin etmez. Zaten korunmuş bir bölgeyi ölçer; göz ise korumasızdır.
- Önlüğün üstünde, yaka hizasındaki dozimetre daha iyi bir vekildir, ama doğrudan mercek dozu değildir; kuruma ve geometriye özgü düzeltme katsayıları gerekir.
- Göz dozu ölçülecekse, başa ya da gözlük çerçevesine takılan Hp(3) dozimetresi kullanılmalıdır.
- Gerçek zamanlı elektronik dozimetreler, işlem sırasında geri bildirim verdiği için davranış değiştirmede özellikle etkilidir: hangi hareketin dozu artırdığını anında gösterir.
Yani "mercek dozumuz sınırın altında" demek için ölçülmüş bir Hp(3) verisine ya da gerekçelendirilmiş bir tahmin yöntemine ihtiyaç vardır. Aksi halde bu bir varsayımdır.
Bir merkezde yapılacaklar
Somut ve uygulanabilir bir sıra:
- Riskli grubu belirleyin. Girişimsel radyoloji ve kardiyoloji uygulayıcıları, girişimsel işlemlere giren teknikerler ve hemşireler, floroskopi kullanan diğer branşlar (üroloji, ortopedi, gastroenteroloji, anestezi).
- Bir dönem mercek dozu ölçün. Tüm ekibe sürekli takmak gerekmez; temsili bir dönem ölçüm, iş yükünüzün nereye düştüğünü gösterir.
- Paravan kullanımını denetleyin. Var mı, sağlam mı, her işlemde konumlandırılıyor mu? Kullanım oranı genellikle sanılandan düşüktür.
- Gözlüklerin yan koruyucusunu kontrol edin. Yan tarafı açık gözlükler yenilenmelidir.
- Hasta dozu göstergelerini izleyin. Kümülatif hava kermas ve KAP kayıtları, aynı zamanda ekip dozunun dolaylı göstergesidir (bkz. Floroskopide Doz).
- Eğitim verin ve tekrarlayın. Mercek dozunda en büyük değişkenin davranış olduğu, ölçüm yapan her merkezin gördüğü bir gerçektir.
- Ulusal mevzuattaki yükümlülüğü teyit edin. Sınır değeri, izlem sıklığı ve kayıt zorunluluğu için NDK düzenlemelerine bakılmalıdır.
Kaynaklar
- ICRP Publication 118. Threshold Doses for Tissue Reactions in a Radiation Protection Context. Ann ICRP 2012;41(1-2). Göz merceğinde katarakt için soğurulan doz eşiği yaklaşık 0,5 Gy olarak kabul edilmektedir; tarihsel olarak eşik 2 Gy'in üzerinde kabul ediliyordu. 2 Gy'in altındaki dozların da klinik olarak anlamlı katarakt oluşturabildiğini gösteren insan çalışmalarının artması, ICRP'nin mesleki mercek dozu önerisini gözden geçirmesine yol açmıştır. icrp.org
- ICRP, mesleki ışınlamalarda göz merceği için eşdeğer doz sınırını yılda 20 mSv (tanımlı 5 yıllık dönemler üzerinden ortalanmak ve tek bir yılda 50 mSv'i aşmamak koşuluyla) önermektedir; bu değer 1990 ve 2007 önerilerindeki sınırdan 7,5 kat daha düşüktür. Gerekçe ve etkileri: Radiation protection of the eye lens in medical workers — basis and impact of the ICRP recommendations. British Journal of Radiology 2016;89(1060):20151034. academic.oup.com
- Council Directive 2013/59/Euratom (5 Aralık 2013), temel güvenlik standartları. Göz merceği için eşdeğer doz sınırı, ulusal mevzuatta belirtildiği şekilde tek bir yılda 20 mSv ya da herhangi beş takvim yılında 100 mSv (tek yılda en çok 50 mSv) olarak düzenlenmiştir; direktif önceki 150 mSv/yıl değerini 20 mSv/yıl düzeyine indirmiştir. eur-lex.europa.eu
- IAEA, Radiation Protection of Patients (RPOP). Radiation protection of medical staff from cataract. Girişimsel işlemlerde göz merceği dozu, korunma önlemlerinin etkisi ve izlem önerileri. iaea.org
- Yayınlar, girişimsel uygulayıcıların yıllık göz merceği dozunun; hem tavan askılı göz paravanı hem kurşun gözlük kullanılmadığında 20 mSv'i aşabileceğini bildirmektedir. Ölçüm serileri geniş bir dağılım gösterir: bir seride girişimsel radyoloji hekiminde yıllık mercek dozu 14,1 mSv, teknikerde 9,2 mSv ölçülmüş ve mevcut iş yükü için sınırın altında kalmıştır. Bkz. Occupational dose constraints for the lens of the eye for interventional radiologists and interventional cardiologists in the UK. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- İlişkili DoseSave yazıları: Radyasyondan Korunmanın Temelleri · Floroskopi ve Girişimsel Doz · Floroskopide Kalite Kontrol · Saçılma Radyasyonu · Radyasyon Birimleri · ALARA